KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA PRACOWNIKA
1.	Imię (imiona) i nazwisko ....................................................................................................
2.	Numer ewidencyjny PESEL (a w przypadku jego braku - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) ........................................................................
3.	Adres zamieszkania ............................................................................................................
4.	Imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci, a także dane osobowe innych członków najbliższej rodziny, w przypadku zamiaru korzystania ze szczególnych uprawnień przewidzianych w prawie pracy
(1)	......................................................................................................................................
(2)	......................................................................................................................................
(3)	......................................................................................................................................
5.	Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku, jeżeli pracownik wyrazi zgodę na podanie danych osobowych ...............................................................................................
(imię i nazwisko, telefon)
6.	Wykształcenie ......................................................................................................................
................................................................................................................................................
(jeżeli nie istniała podstawa do domagania się tych informacji na etapie rekrutacji)
7.	Przebieg dotychczasowego zatrudnienia ...........................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

(jeżeli nie istniała podstawa do domagania się tych informacji na etapie rekrutacji)
8.	Numer rachunku płatniczego .............................................................................................
................................................................................................................................................
(jeżeli pracownik nie złożył wniosku o wypłatę wynagrodzenia do rąk własnych)
9.	................................................................................................................................................
(inne dane, jeżeli prawo/obowiązek ich podania wynika z odrębnych przepisów)
................................	............................
(miejscowość i data)	(podpis pracownika)
KLAUZULA INFORMACYJNA
1.	Administratorem Pani/a danych osobowych podanych w kwestionariuszu jest Wójt Gminy Nowinka, Nowinka 33, 16-304 Nowinka.
2.	W sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/a danych przez Administratora można kontaktować się z nim z wykorzystaniem powyższych danych adresowych lub z wyznaczonym u Administratora Inspektorem Ochrony Danych na adres e-mail: iod@gminanowinka.pl
3.	Pani/a dane osobowe będą przetwarzane w celach związanych z zatrudnieniem, w tym na potrzeby realizacji obowiązków służbowych, a także ustalenia uprawnień pracowniczych, zabezpieczenia społecznego oraz realizacji funkcji płatnika przez pracodawcę na podstawie obowiązków nałożonych na administratora przez przepisy prawa pracy oraz przepisy dotyczące ubezpieczenia społecznego (zgodnie z art. 6 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. b RODO).
4.	Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest niezbędne w celu zatrudnienia. 
5.	Dane będą mogły być również przetwarzane niezależnie od w/w podstaw, w związku z dochodzeniem/obroną roszczeń jako uzasadniony interes administratora (art. 6 ust. 1 lit. f RODO), do czasu ich przedawnienia.
6.	Pani/a dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom uprawnionym do tego na podstawie przepisów prawa (urząd skarbowy, ZUS), a także bankom, firmom ubezpieczeniowym, kancelarii prawnej.
7.	Pani/a dane nie będą przekazywane do państw trzecich/organizacji międzynarodowych (Jeżeli dane miałyby być przekazywane inny odbiorcom - należy ich wskazać; podobnie jeżeli dane miałyby być przekazywane do państw trzecich/organizacji międzynarodowej - należy wskazać taką informację, a także przekazać informację o stwierdzeniu lub braku stwierdzenia przez Komisję odpowiedniego stopnia ochrony lub w przypadku przekazania, o którym mowa w art. 46, art. 47 lub art. 49 ust. 1 akapit drugi RODO, wzmiankę o odpowiednich lub właściwych zabezpieczeniach oraz o możliwościach uzyskania kopii danych lub o miejscu udostępnienia danych).
8.	W zakresie przewidzianym przepisami prawa przysługuje Pani/u prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo do żądania przenoszenia danych. 
9.	Pani/a dane osobowe związane z zatrudnieniem będą przetwarzane przez okres zatrudnienia, a następnie przez 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym stosunek pracy uległ rozwiązaniu lub wygasł. 
10.	Przysługuje Pani/u prawo do wniesienia skargi na przetwarzanie danych przez Administratora do Prezesa UODO.